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■ お買い物の品・品番 :
■ 数量 :
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□ 会社名・団体名 :
■ お名前 :
■ お名前(ひらがな) :
■ 郵便番号 : 〒
■ ご住所(都道府県から) :
■ メールアドレス :
■ 電話 :
□ ファクシミリ :
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■ お支払方法(下記よりご選択下さい) :
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└ 代引き/クレジットカード/前払い-三井住友銀行/前払い-インターネット支払/前払い-郵便局
□ 時間指定(下記よりご選択下さい) :
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└ 無し/午前/12:00-14:00/14:00-16:00/16:00-18:00/18:00-20:00/20:00-21:00
□ 配達希望日(下記よりご選択下さい) :
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└ 無し / 月日(本日より5日目以降を指定下さい)
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□ お届け先が上記のご住所と異なる場合は、お届け先名・郵便番号・ご住所・電話番号をご記入下さい。
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□ ほかに、ご要望など御座いましたらご記入下さい。
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